Lichamelijk onderzoek
Lichamelijk onderzoek kan je veel aanwijzingen geven over het ziektebeeld waar je mee te maken hebt. Daarbij is het belangrijk om niet alleen te focussen op het probleem wat het meest voor handen ligt, maar om de patiënt systematisch te onderzoeken. In principe is het verstandig om bij elke patiënt in ieder geval hart, longen en buik te onderzoek. Het verdere lichamelijke onderzoek hangt af van de klacht: bij iemand met motorische uitval is een neurologisch onderzoek van groot belang, bij iemand met keelpijn en hoesten zal je onder andere willen weten of de patiënt koorts heeft en zal je de lymfeklieren willen onderzoeken. Een persoonlijke tip: als coassistent heb je vaak relatief veel tijd voor je patiënt, dus oefen je lichamelijk onderzoek uitgebreid zodat je de vaardigheden goed onder de knie krijgt!
informatie makkelijk en snel bij de hand?
download nu een zakkaartje voor jouw volgende coschap
de basis voor een goed lichamelijk onderzoek
de algemene indruk
Soms wordt de algemene indruk van de patiënt vergeten om expliciet op te schrijven, terwijl dit vaak al waardevolle informatie geven. Van elke patiënt die de spreekkamer in komt hebben we meteen een eerste indruk, het is belangrijk hier van bewust te zijn en dit te noteren. Komt de patiënt ziek op je over? Zo ja, waar merk je dat aan? Is de patiënt vrolijk, emotioneel? Lijkt de patiënt op zijn gemak, of onrustig of angstig? Ziet de patiënt eruit conform kalenderleeftijd? Hoe schat je de algemene conditie in van de patiënt?
vitale parameters
Onderzoek (indien relevant) de vitale parameters van de patiënt. Hieronder valt de hartfrequentie, bloeddruk, ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie en temperatuur. Afwijkingen aan vitale parameters zijn van belang bij patiënten die een zieke indruk maken, en geven vaak een reflectie van hoe ernstig en/of acuut ziek de patiënt is.
onderzoek van het hart
1. Palpatie en percussie
Alhoewel in de praktijk palpatie en percussie van het hart vaak wordt overgeslagen, kan het een idee geven van de grootte van het hart. Bij palpatie voel je naar de ictus: oftewel het punt vlakbij de apex van het hart, waar de stoten van het hart het best te voelen zijn. Normaal gesproken ligt dit punt in de 5e intercostaal ruimte [1].
2. Auscultatie
Auscultatie van het hart wordt op vier plekken gedaan: de 2e intercostaal ruimte rechts en links, 4e intercostaalruimte links en de 5e intercostaal ruimte links in de mid-claviculairlijn (bij de apex cordis). Op deze plekken zijn afwijkingen aan de verschillende hartkleppen het duidelijkst hoorbaar.
Een normale hartslag heeft twee harttonen. De eerste harttoon wordt veroorzaakt door het dichtslaan van de mitralis en tricuspidalis kleppen nadat de ventrikels met bloed gevuld zijn in de diastole. Kort na de eerste harttoon volgt dus de systolische fase. Na de systole slaan de aortaklep en pulmonalisklep dicht: dit veroorzaakt een geluid wat wij de tweede harttoon noemen. Na de tweede harttoon volgt de diastole. Doordat de diastole langer duurt dan de systole zijn de twee harttonen gemakkelijk van elkaar te onderscheiden. Er zit dus minder tijd tussen de eerste en tweede harttoon, dan tussen de tweede harttoon en de eerst opvolgende eerste harttoon.
Het is mogelijk om bij auscultatie een gespleten tweede harttoon te horen. Dit is meestal een fysiologisch verschijnsel, en wordt veroorzaakt doordat bij de inademing de pulmonalisklep iets later zal sluiten dan de aortaklep [1]. Bij inademing is het tevens mogelijk dat de hartfrequentie iets sneller wordt, dit fenomeen is meestal vooral bij kinderen en jongeren duidelijk te horen.
Afwijkende geluiden aan het hart kunnen onder andere extra harttonen zijn die tijdens de diastole ontstaan. We hebben het dan over een derde of vierde harttoon. Andere afwijkingen zijn souffles (hartruizen), die ontstaan door disfunctioneren van een hartklep. Afhankelijk van de fase waarin de souffles hoorbaar is (systolisch of diastolisch) en de plek waar de souffle hoorbaar is kan er onderscheid gemaakt over de oorzaak van de ruis. Over het algemeen kunnen souffles veroorzaakt worden door stenoses van de hartklep waardoor die minder goed open gaat, of door insufficiënte van de hartklep waardoor deze minder goed sluit. Souffles kunnen verder beschreven worden aan de hand van de schaal van Freeman en Levine, waarmee wordt aangegeven in welke mate de souffle aanwezig is. Dit kan een indicatie geven van de ernst van de afwijking.
onderzoek van de longen
1. Percussie
Percussie van de longen kan een beeld geven van de luchtdichtheid van de longen. Normaal gesproken klinken de longen sonoor bij percussie. Indien een longveld gedempt klinkt, kan dat beteken dat dit deel van de longen niet toegankelijk is voor lucht (door atelectase of door consolidatie veroorzaakt door vocht, een tumor of een infectieus proces) [2]. Door middel van percussie is het ook mogelijk om de longgrenzen te onderzoeken: normaal zullen de longen reiken tot een hoogte van thoracale wervel 10 [2]. In het gebied hieronder zal je beiderzijds een gedempte percussietoon vinden bij het lichamelijk onderzoek. Aan de voorkant van de thorax zal je gedempte percussie vinden op de plaats van het hart. Om percussietonen goed te kunnen vergelijken is het belangrijk om de longen systematisch te percuteren, waarbij je rechts en links steeds met elkaar vergelijkt.
2. Auscultatie
Auscultatie is een belangrijke stap in het onderzoek van de longen. Normaal gesproken hoort men een duidelijke inspiratoire ademhaling met een zachtere uitademing over alle longvelden. Dit noemen we normaal of vesiculair ademgeruis [2]. Afwijkingen die men aan de longen kan horen zijn onder andere: verminderd of afwezig ademgeruis (bijvoorbeeld bij een pneumothorax of bij een pneumonie), bronchiaal ademgeruis, een verlengd piepend expirium (bij tekenen van bronchusobstructie zoals bij een astma aanval) of bijgeluiden zoals crepitaties en ronchi (bijvoorbeeld bij een pneumonie of longoedeem) of pleurawrijven.
Bekijk het filmpje hiernaast om een indruk te krijgen van verschillende longgeluiden.
onderzoek van de buik
1. Auscultatie
Onderzoek van de buik begint met auscultatie. Dit heeft te maken het feit dat als je eerst de buik palpeert, de geluiden van de buik kunnen veranderen. Bij de auscultatie leg je de stethoscoop midden op de buik en luister je naar darmgeruis. Darmgeruis dat je afwisselend hoort, is normale peristaltiek. Peristaltiek kan ook levendig of spaarzaam zijn, maar is daarmee niet persé een teken van pathologie. Pas als je langer dan 5 minuten géén darmgeruis hoort spreken we van een stille buik [3]. Een stille buik kan een teken van peritonitis zijn. In dit geval zal de patiënt een zieke indruk maken, koorts hebben en bij verder onderzoek van de buik ook fors pijnlijk. Hoog-frequente geluiden in de buik (ookwel ‘gootsteengeruis’ genoemd; omdat het klinkt als een verstopte gootsteen), kan wijzen op een ileus [3].
De mooiste sieraden
Een leuk aandenken aan jouw tijd als coassistent!
2. Percussie
Percussie kan een grove indruk geven van aandoeningen aan de buikorganen. Normaal gesproken hoor je wisselend enigszins holle en minder hol klinkende tonen bij de percussie, er wordt dan gesproken over ‘wisselende tympanie’. Met percussie kan geprobeerd worden om bijvoorbeeld de grootte van de lever te bepalen. Bij verdenking op ascites kan percussie van de buik meer duidelijkheid geven. Bij ascites is er sprake van shifting dullness: een demping in de flanken als de patiënt op de rug ligt, die zich verplaatst als de patiënt zich op de zij draait [3].
3. Palpatie
De palpatie van de buik begint met oppervlakkige palpatie. Hierbij kan de patiënt wennen aan het onderzoek van de arts, en is het mogelijk om alvast te oriënteren op eventuele plekken in de buik die pijnlijk zijn. Bij diepe palpatie wordt er dieper in de buik gevoeld naar eventuele afwijkende weerstanden. Soms kan de leverrand onder de ribbenboog worden gepalpeerd. Het is belangrijk om bij palpatie te onderzoeken of er sprake is van pijnlijke plekken in de buik. Let hierbij op défense musculaire: een vorm van passief spierverzet dat kan wijzen op prikkeling van het peritoneum. Peritoneale prikkeling in de rechter onderbuik (teken van McBurny) is typisch voor een appendicitis. Drukpijn in de rechter bovenbuik (teken van McMurphy) kan duiden op een cholecystitis [3].