advanced trauma life support (ATLS)

Opvang van ongevalsslachtoffers volgens ABCDE-benadering

In Nederland maken we gebruik van het ATLS (Advanced Trauma Life Support) protocol bij de acute opvang van traumaslachtoffers op de spoedeisende hulp. Het ATLS protocol is gebaseerd op ‘treat first what kills first’, oftewel de meeste bedreigende aandoeningen worden eerst behandeld. Bij ATLS wordt er gebruik gemaakt van een systematische manier van werken volgens de ABCDE-benadering [1,2].
 

a: airway + CWK

Bij de eerste stap in het protocol wordt de cervicale wervelkolom en de ademweg beoordeeld. Ga het trauma mechanisme na: is er een mogelijkheid dat de cervicale wervelkolom is beschadigd (bijvoorbeeld bij een hoog-energetisch trauma)? Bij verdenking op letsel is het belangrijk om de cervicale wervelkolom te stabiliseren om verder letsel te voorkomen.

Vervolgens wordt de ademweg beoordeeld. Is er sprake van een vrije ademweg, is er obstructie, of is er kans dat de ademweg bedreigd kan raken (bijvoorbeeld bij een anafylactische shock of inademing van rook waarbij de luchtweg kan gaan zwellen)? Om de ademweg te beoordelen is het belangrijk te kijken, te voelen, en te luisteren. Kijk in de mondholte voor tekenen van obstructie, voel naar luchtbewegingen rondom de neus en mond, en luister naar de ademhaling en eventuele bijgeluiden.

Vrije ademweg
Indien de patiënt normaal kan spreken kan men er van uit gaan dat de ademweg vrij is.

Bedreigde ademweg
Het is belangrijk de mond- en keelholte te inspecteren op eventuele corpus alieni. Tevens kan het zo zijn dat de tong naar achter valt en daarmee voor obstructie zorgt. In dat geval kan is het mogelijk dat je een stridor hoort. Bij een bedreigde ademweg kan men de ademweg proberen vrij te maken door manuele manipulatie, bijvoorbeeld door een een jaw-trust uit te voeren. Hierbij wordt de onderkaak (en daarmee ook de tong) een stukje naar voren wordt getrokken. Een andere manier om de ademweg vrij te maken is door middel van een chin-lift, waarbij de kin een stukje omhoog wordt getrokken. Dit is echter niet aan te raden indien er sprake kan zijn van letsel van de cervicale wervelkolom! Op de spoedeisende hulp is het ook mogelijk om een mayo-tube in te brengen bij een bedreigede ademweg.

Geobstrueerde ademweg
Is er sprake van een daadwerkelijke obstructie waardoor de patiënt niet kan ademen, dan moet er overgegaan worden op intubatie, en soms zelfs tot het uitvoeren van een tracheotomie, om de ademweg vrij te maken.

Indien de ademweg is vrijgesteld kan men doorgaan naar de volgende stap in het protocol.

B: breathing 

Na het beoordelen van de ademweg gaan we nu de ademhaling beoordelen. Weer is het belangrijk om te kijken: is de patiënt cyantoisch? Zie je symmetrische thoraxbewegingen? Zijn er uitwendig verwondingen aan de thorax? Tekenen van verhoogde ademarbeid kunnen intrekkingen zijn of gebruik van hulpademhalingsspieren. Beoordeel ook de ademfrequentie. Met de stethoscoop is het mogelijk om te luisteren: hoor je beiderzijds inkomend ademgeruis? Zo nee, dan zou er bijvoorbeeld sprake kunnen zijn van een pneumothorax.
Om te beoordelen of de ademhaling sufficiënt is kan je de zuurstofsaturatie in het bloed meten. In principe is de streefwaarde tussen de 94 en 98% [2].

Insufficiënte ademhaling
Indien de ademhaling insufficiënt is moet er ondersteuning gegeven worden, bijvoorbeeld door het toedienen van zuurstof of door beademing. Bij kortademigheid door bronchospasmen (bijvoorbeeld bij een acute astma aanval) kan er verneveld worden.  

Indien de ademhaling is gestabiliseerd kan er worden doorgegaan naar de volgende stap.

c: circulation 

Bij het beoordelen van de circulatie wordt er onder andere gelet of er tekenen van shock zijn. Het is daarom belangrijk te letten op de kleur van de patiënt, of de patiënt koud aanvoelt, of er gestuwde halsvenen zijn en of er sprake is van uitwendig fors bloedverlies. Om objectievere parameters te krijgen kan de polsfrequentie en de bloeddruk gemeten worden. De capillary refill kan worden bepaald door op het sternum te drukken. Houd er rekening mee dat een patiënt ook inwendig kan bloeden en daardoor in shock kan raken. Afhankelijk van het trauma mechanisme is het daarom belangrijk om de buik en het bekken te beoordelen.

Insufficiënte circulatie
Indien een patiënt circulatoir instabiel is, kan er ondersteuning worden gegeven door intraveneus vocht toe te dienen. Indien nodig kan er een erytrocytentransfusie worden gegeven. Uitwendige bloedingen dienen gestelpt te worden.

Indien een patiënt circulatoir stabiel is wordt er doorgegaan naar de volgende stap in het protocol.

e: exposure

Bij de laatste stap in het protocol wordt de patiënt oriënterend van top tot teen nagekeken. Daarbij wordt er onder andere gekeken naar verwondingen, huidafwijkingen en zwellingen. Ook wordt de lichaamstemperatuur nagekeken. Indien de patiënt sterk is afgekoeld moet de patiënt opgewarmd worden. Eventueel  kan dit door verwarmde infuusvloeistoffen in te laten lopen.

Middels het ATLS protocol kunnen slachtoffers van trauma ongevallen efficiënt worden opgevangen. Elke keer dat de patiënt (weer) instabiel raakt op een gebied van de ABCDE, wordt er weer terug gegaan naar een eerdere stap in het protocol. Indien de volledige opvang is doorlopen en de patiënt stabiel is, kan er worden overgegaan op de secundary assesment. Dit houdt in dat er een anamnese kan worden afgenomen en er een uitgebreider volledig lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd.

Let op: indien een patiënt bij binnenkomst geen tekenen van leven laat zien, wordt er overgegaan op een reanimatiesetting. Hierbij wordt dus éérst de C veilig gesteld, voordat er verder wordt gegaan op de overige stappen in het protocol.

help de coassistent een handje

Bedankt!