een goed consult begint met een goed gesprek

Als je nadenkt over de bezigheden van een arts denk je misschien aan het stellen van diagnoses en ziektes behandelen met medicijnen. Hoewel dit zeker taken van een arts zijn, is het belangrijk om je te realiseren dat er een aantal stappen doorlopen moeten worden om tot deze zaken te kunnen komen.

Tijdens de anamnese probeer je een beeld te vormen van de klachten van de patiënt. Het is belangrijk om dit zorgvuldig te doen, want zonder goede anamnese kan je ook geen goede diagnose stellen! Bij deze een advies wat ik ooit van een arts kreeg: vraag de klacht zo uit dat jij als een film voor je kan zien wat er precies is gebeurd en welk probleem er nu speelt.

begin met een fijn gevoel aan je coschappen
stop een zakkaartje in je jas

9 stappen plan voor een goede anamnese

Stap 2:
exploratie
 

Begin met een open vraag en laat de patiënt vrij vertellen over zijn/haar klachten. Bijvoorbeeld:
‘Waarmee kan ik u helpen?’
‘Wat is de reden van uw komst?’
‘Kunt u mij over uw klachten vertellen?’

Stap 3:
verheldering van de klacht

Nadat de patiënt heeft verteld wat de klacht is, is het belangrijk om de klacht goed helder uit te vragen. Zorg dat je alle details weet! Een goede kapstok hiervoor is de ALTIS methode, waarbij elke letter staat voor een aspect van de klacht wat je zou moeten uitvragen. ALTIS staat voor:

A; aard van de klacht
L; lokalisatie
T; tijdsduur
I; intensiteit
S; samenhang

Bijvoorbeeld:
Een patiënt van 22 jaar komt met een pijnlijke gezwollen knie bij de huisarts. De aard van de klacht zal de patiënt al snel zelf vertellen: in dit geval gaat het om pijn. Vervolgens gaan we de rest van de ALTIS uitvragen;

Lokalisatie: gaat het om de rechter of linker knie? Zit de pijn alleen in de knie of straalt het uit naar andere delen van het been? Waar precies op de knie doet het pijn? Kan de patiënt aanwijzen waar de pijn zit?

Tijdsduur: sinds wanneer heeft de patiënt last van pijn? Heeft de patiënt sindsdien constant pijn gehad of komt het in aanvallen? Wat is het beloop?

Intensiteit: hoe voelt de pijn (stekend, bonkend, zeurend, brandend)? Hoe erg is de pijn? Om dit objectiever uit te vragen kan je gebruik maken van de VAS-score, waarbij je vraagt om de pijn te scoren op een schaal van 1 tot 10 (waarbij 1 nauwelijks pijn is en 10 de ergste pijn die er bestaat).  Kan de patiënt het been nog belasten? Wordt de patiënt ’s nachts wakker van de pijn? Bestaat de pijn alleen bij bewegen of ook in rust? Heeft de patiënt pijnstillers ingenomen en wat het effect hiervan?

Samenhang: is er een gebeurtenis voorafgegaan aan de klachten (trauma, ziekte)? Gaat de klacht gepaard met andere klachten?

Zoals je ziet, er is veel te vragen over slechts één klacht! Maar wat doe je als de patiënt zich presenteert met meerdere klachten? Om het overzichtelijk te houden is het handig om alle klachten apart uit te vragen. Ga na bij de patiënt wat de hoofdklacht is, oftewel de klacht waar hij of zij het meeste last van heeft. Begin dan met het uitvragen van de hoofdklacht. Vervolgens kan je de overige klachten ook uitvragen middels de ALTIS methode. Om het voor de patiënt ook overzichtelijk te houden is het goed om te benoemen dat je op deze manier het gesprek wilt voeren. Zo weet de patiënt dat je de andere klachten niet bent vergeten, maar er later op terug zal komen. Bijvoorbeeld:
‘Ik begrijp dat u last heeft van buikpijn en hoofdpijn. Uit u verhaal maak ik op dat de buikpijn uw grootste klacht is. Ik wil daarom eerst een paar vragen over de buikpijn stellen, en daarna over de hoofdpijn. Vind u dat goed?’

stap 4:
hypothese toetsende vragen

Na het uitvragen van de klachten middels de ALTIS methode heb je al heel wat informatie verzameld. Nu is het tijd om na te gaan denken over wat de patiënt voor aandoening zou kunnen hebben. Je gaat dus beginnen met een differentiaal diagnose opstellen! Bedenk wat voor aandoeningen het meest waarschijnlijk zouden kunnen zijn. Wat zou je allemaal nog meer willen weten om je differentiaal diagnose beter te kunnen toespitsen? Deze vragen noem je hypothese toetsende vragen. In principe zijn hypothese toetsende vragen gesloten vragen, die de patiënt dus alleen met ‘ja’ of ‘nee’ zal kunnen beantwoorden. Je stelt deze vragen om er achter te komen welke ziektebeelden uit je differentiaal diagnose waarschijnlijker of minder waarschijnlijk zullen zijn.

Bijvoorbeeld:
Een patiënt van 40 jaar komt bij de huisarts omdat hij al 2 weken last heeft van hoesten. In je differentiaal diagnose staat onder andere een pneumonie, een bovenste luchtweginfectie en een longtumor. Om de diagnose pneumonie waarschijnlijker te maken zal je bijvoorbeeld kunnen vragen naar het opgeven van sputum, aanwezigheid van koorts en kortademigheid. Denk je aan een longtumor, dan is het belangrijk om bijvoorbeeld te vragen of de patiënt rookt, of hij bloed heeft opgehoest, en of hij last heeft van andere symptomen zoals onbedoeld afvallen en vermoeidheid.

Hypothese toetsende vragen stel je soms ook om een diagnose uit te sluiten. Vraag daarom altijd naar alarmsymptomen. Als iemand zich bijvoorbeeld met kortademigheid presenteert, is het belangrijk om te vragen naar pijn op de borst. Als de patiënt daar geen last van heeft, is de kans dat het om een acuut hartinfarct gaat een stuk kleiner.

Gefeliciteerd! Je hebt een goede anamnese uitgevoerd! Met alle informatie die je hebt verzameld ben je al een hele stap verder bij het vinden van de goede diagnose. De differentiaal diagnose die je inmiddels al een beetje hebt opgesteld, zal je nu verder kunnen gaan uitdiepen door het uitvoeren van lichamelijk onderzoek.